Inschrijven

Inschrijven

Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom bij Tandartspraktijk Friends4dents.

Middels onderstaand formulier kan u gemakkelijk online inschrijven als patiënt. Als uw aanmelding is ontvangen, nemen wij contact met u op voor het plannen van een afspraak op een van onze locaties.

Graag willen wij u erop attenderen dat voor iedere persoon een aparte inschrijving nodig is. Wilt u meerdere personen aanmelden, dan vragen wij u om voor ieder van hen een afzonderlijk formulier in te vullen. Zo kunnen wij iedereen correct registreren en goed van dienst zijn.

 

Houd uw Burgerservicenummer (BSN) en verzekering gegevens bij de hand. U heeft deze nodig om de inschrijving af te ronden.

 

 

Inschrijf formulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord