Inschrijven

Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom bij Tandartspraktijk Friends4dents.

Middels onderstaand formulier kan u gemakkelijk online inschrijven als patiënt. Als uw aanmelding is ontvangen, nemen wij contact met u op voor het plannen van een afspraak op een van onze locaties.

Houd uw Burgerservicenummer (BSN) bij de hand. U heeft deze nodig om de inschrijving af te ronden.

Inschrijf formulier

Vorige

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

* Verplicht veld.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag

MaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaand

Jaar2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

X

Vorige Volgende

Vorige

Stap 2 van 6
Adresgegevens

* Verplicht veld.

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres *

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Vorige Volgende

Vorige

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

* Verplicht veld.

Zorgverzekeraar * Selecteer uw zorgverzekeraara.s.r. zorgAEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Aevitae (ASR Ziektekosten)Aevitae (Avéro Achmea)Aevitae (EUCARE)Aevitae (NV VGZ Cares)Aevitae (VGZ)AGIS Zorgverzekeringen NVAnderzorg N.V.ANNO12ASR VERZEKERINGENASR ZiektekostenverzekeringenAvéro Achmea Zorgverzekeringen NVAzivo Zorgverzekeraar N.V.BeterDichtbijCarescoCARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Caresco (NV VGZ Cares)Caresco BV (ASR Ziektekosten)Caresco BV (VGZ)CaresqCZ Groep Zorgverzekeraar ua (OWM)De AmersfoortseDe Friesland Zorgverzekeraar N.V.De Friesland Zorgverzekeraar N.V.Ditzo ZorgverzekeringEno Zorgverzekeraar N.V.EUCAREEuropeesche Verzekering Maatschappij N.V.FBTO Zorgverzekeringen N.V.InsureToStudyInterpolis Zorgverzekeringen NVinTwente ZorgverzekeraariptiQ Life S.A.IZA Zorgverzekeraar NVIZA-VNGMenzis Zorgverzekeraar N.V.N.V. Univé ZorgNationale-NederlandenNedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea)NV VGZ CaresNV Zorgverzekeraar UMCOHRA Ziektekostenverzekering N.V.One Underwriting B.V. (iptiQ)One underwriting Health B.V. (Avéro Achmea)One Underwriting Health B.V. (ALG T.B.V. RBVZ)One underwriting Health B.V. (ASR)One underwriting Health B.V. (VGZ)ONVZ ZiektekostenverzekeraarAgis Zorgverzekeringen U.A. (OWM)DSW Zorgverzekeraar U.A.Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA (OWM)OZF Zorgverzekeringen N.V.PNOzorgPro Life ZorgverzekeringenRegeling Zorg AsielzoekersStad Holland Zorgverzekeraar UA (OWM)Stichting Ziektekostenverzekering KrijgsmachtStudentsInsuredTurien & Co Assuradeuren (ASR Ziektekosten)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)TURIEN (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)VGZ voor de zorg N.V.VGZ Zorgverzekeraar N.V.VvAA ZorgverzekeringenZEKURZilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Verzekering begindatum

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag

MaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaand

Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004Jaar

Vorige Volgende

Vorige

Stap 4 van 6
Overig

* Verplicht veld.

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Vorige Volgende

Vorige

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Vorige Volgende

Vorige

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Wijzigen Persoonsgegevens

Achternaam

Tussenvoegsel

Voorletters

Voornaam

Geboortedatum

--

Geslacht

Adresgegevens

Wijzigen Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer

 

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Land

Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Wijzigen Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

--

Overig

Wijzigen Overig

Laatste bezoek tandarts

Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Wijzigen Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord *

Ja

Vorige